长护险保险制度解读

一、什么是长期护理保险制度？

长期护理保险制度是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

二、什么是长期护理保险失能评估？

长期护理保险失能评估（以下简称“失能评估”）是指依申请对长期护理保险参保人员基本生活自理障碍程度（丧失基本生活自理能力程度）的评估，评估结论作为享受长期护理保险待遇的依据。《福州市长期护理保险失能评估管理办法》适用于福州市长期护理保险失能评估管理活动。

三、“长护险”评估机构准入条件是什么？如何申请？

（一）在福州市依法独立登记的各级医院（含：乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、门诊部、医养结合机构中的医疗机构等。应具有稳定的评估人员、办公场所、良好的财务资金状况，具备完善的人事管理、财务管理、档案管理、评估业务管理、质量控制管理等制度；

（二）符合要求的评估人员总数不少于10人，其中评估专家不少于2人。评估人员只能选择一家定点评估机构进行评估服务；

（三）评估机构负责人和评估人员必须无相关违法违规等不良记录；

（四）非福州市长期护理保险定点护理服务机构；

（五）具有组织、管理和监督评估人员的能力；

（六）配备符合本市长期护理保险信息系统联网要求的软、硬件设备、能够按规范使用本市长期护理保险信息系统；

（七）其他失能评估相关要求。

评估机构根据自身服务能力，向委托经办机构提出申请。委托经办机构经遴选后，与符合准入条件的评估机构签订评估服务协议，经医保经办机构备案，向社会公布评估机构名单。

四、评估员和评估专家准入条件是什么？如何申请？

评估员和评估专家应是上述机构中的医务人员和护理员等。

（一）评估员

评估员是指现场为申请人提供失能信息采集评估服务的人员。要求如下：

1.具有良好的职业道德和较高的业务水平，无违法违纪记录，在工作中能够做到客观公正。

2.具备临床医学、护理、康复等专业背景，初级职称以上，具有2年以上相关工作经历;

3.具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作;

4.通过委托经办机构组织的规范化业务培训考核。

（二）评估专家

评估专家负责评估中异议复核工作，要求如下：

2. 取得临床医学、护理、康复等领域中级以上职称，具有5年以上相关工作经历；

3. 通过委托经办机构组织的规范化业务培训考核。

评估人员由委托经办机构统一培训考核合格后，报医保行政部门核准。同时相关人员信息由委托经办机构录入长期护理保险信息系统“云评估系统”。

五、参保人员申请失能评估的方式？

参保人员因年老、疾病（不含精神类疾病）、伤残等导致失能，基本生活不能自理，失能状态持续6个月以上的（病情不稳定或处于住院治疗状态除外），可通过以下方式申请失能评估：

（一）现场申请。可在全市委托经办机构服务网点进行申请；

（二）线上申请。通过福州市医疗保障局微信公众号申请。

六、办理失能评估申请所需要的材料？

申请失能评估的失能人员或其代理人（以下简称“申请人”）需如实填写《福州市长期护理保险失能评估申请表》，并提交下列材料：

（一）申请人有效身份证（或户口簿）原件和复印件、申请人医保卡原件和复印件、申请人近期正面免冠照片、委托人有效身份证件；

（二）有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检测报告、入出院记录等完整病历材料的原件和复印件；

（三）其他相关材料。

七、什么情形不符合失能评估申请条件？

（一）在本市统筹区参加职工医疗保险未满一年的；

（二）丧失生活自理能力持续不足6个月的；

（三）申报材料不全或提供虚假材料的；

（四）发生应由第三方依法承担护理及康复费用或按照其他政策已享受护理补贴的；

（五）距上次评估结论作出未满6个月的；

（六）失能人员申请现场评估地址在我市行政区域外的；

（七）其他不符合我市长期护理保险失能评估范围的。

八、失能评估相关费用

申请人首次申请失能评估所发生的评估费用，按200元/人/次，由申请人垫付。经评估后，达到长护险待遇享受资格的，评估费用由委托经办机构承担，委托经办机构在评估结论公示期满后，5个工作日内返还申请人垫付资金；未达到长期护理保险待遇享受资格的，评估费用由申请人承担。

复核评估所发生的评估费用，按400元/人/次，由复核评估申请人垫付。经评估后，复评结果与初评结果一致的，评估费用由申请人承担；复评结果与初评结果不一致的，评估费用由委托经办机构承担，委托经办机构在复评结论送达后，5个工作日内返还申请人垫付资金。