在各地医保基金使用行为专项治理行动中，很多医院因收费规则不明、对价格政策掌握不准、规章制度执行不严、管理不到位等原因，被查出存在重复收费、超标准收费、分解项目收费等问题，不仅会造成医保拒付、影响医院收入，还会损害医院的社会信誉。为规范医保基金使用和医疗收费行为，近年来，湖南省肿瘤医院结合医院实践，探索建立一套将医疗收费监管规则转化为信息系统运行规则的医保物价监管系统，进而形成信息技术手段与人工督查相结合的医疗收费监管工作模式。

建立规则 强化培训

在医院党委领导下，湖南省肿瘤医院成立了由分管副院长牵头，医保物价办、信息部、医务部、护理部、耗材办、纪检监察室等相关部门共同参与的工作组。

工作组以湖南省医保政策为基础，按照规范使用医保基金专项治理要求，依据湖南省现行医疗服务价格目录、湖南省基本医保目录等规定，深入各个临床科室，通过自纠自查、调查访谈，全面梳理排查医院医保物价及收费行为方面存在的问题;比较医保支付结算和医疗收费规则的差异，建立问题台账。

针对自查自纠中发现的问题，工作组制定了医保监督管理办法和医院物价管理制度。医院围绕医保物价相关政策规定、监管办法及院内管理制度开展了培训，并多次组织开展医保物价和收费行为专项整治活动。通过这些做法，医院临床科室和相关职能部门更加深入地了解相关政策要求，以及医院物价和收费工作运行的实际情况，取得了减少收费违规、减少医保拒付的效果。

信息技术筑起“防火墙”

结合相关技术规范和价格政策，我们发现，医院在价格和收费方面存在的问题主要表现为分解项目收费、重复收费、超标准收费、超频次收费、串换或套用项目收费、违规收取床位费等。这些问题如果仅靠事后督查整改，很难从根本上杜绝。

因此，医院在完善规则制度并加强宣传培训的同时，还通过信息技术手段，将物价政策的限制和说明与医院HIS（医院信息系统）整合，形成医疗收费监管“防火墙”，为医师在临床工作中开具医嘱筑一道信息提示的防线。

在临床工作中，工作组结合信息化管控和现场督查结果，不断强化医保监管，及时收集现场反馈意见，并根据实际运行情况调整规则，确保监管高效运行。同时，医院还运用信息化手段，将每年的医保拒付率、拒付金额、拒付条目数等数据进行比较，用于全面评价医保基金专项整治和医疗收费监管效果，并对医务人员规范医疗收费行为进行评价。

思考

遏制违规要将监管前移

规范医保基金使用和医疗收费行为，需要构建持续性、系统化的医疗收费监管工作模式。湖南省肿瘤医院通过创新监管模式，以信息化管理为抓手，全面规范医疗收费行为，并在总结经验的基础上，形成长效机制。与前三年相比，医院违规问题数量逐年下降，因医疗收费行为产生的医保拒付资金大幅下降，管理效果显著。

在开展摸底调研、建立工作机制的过程中，我们发现，一些医院平时对收费规章制度落实不力，发生收费违规行为时没有及时发现并阻止，而在发生医保拒付后，却让一线医护人员承担医院经济损失。这一做法不仅会减少医护人员的收入，也会严重打击他们的工作积极性。

湖南省肿瘤医院通过建立个体化的医院医疗收费监管规则，并将医疗收费监管规则转化为信息系统运行规则，建立信息技术手段与人工督查相结合的监管系统，有效打通了医嘱、执行、报告、费用确认、结算等各个环节，最大限度将违规行为拦截在事前和事中阶段，既能有效降低医保违规行为发生率、保护医保基金合理使用，也维护了参保患者权益。

文：湖南省肿瘤医院 黄炼 罗朝霞 朱莉

编辑：管仲瑶 姜天一

校对：马杨

审核：徐秉楠 陈飞